מה חשוב לדעת על תביעות ביטוח סיעודי?
אחד הביטוחים שרבים מאיתנו משלמים עליו מדי חודש הוא ביטוח סיעודי, האמור לספק לנו עזרה בעתיד במקרה שנצטרך אותה. הגשת התביעה לקבלת סיעוד היא אינה אוטומטית, ויש צורך להבין מה הביטוח מספק לכם וכיצד מממשים את הזכויות שלכם. במאמר שלפניכם תוכלו לקרוא את כל מה שאתם צריכים לדעת על הביטוח הזה ועל התביעה הרלוונטית
מהו ביטוח סיעודי, ומי נחשב חולה סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא פוליסה המיועדת להגן על הזכויות שלנו ולספק לנו שירותי תמיכה ועזרה במקרה של הפיכה לאדם סיעודי. בפוליסה זו, האדם מתחייב לשלם תשלום חודשי (פרמיה) לחברת הביטוח כדי שהיא בתמורה תתחייב לעזור לו ביום מן הימים. התגמול שחברת הביטוח תספק למבוטח במקרה הצורך הוא תשלומים חודשיים בשיעור המוסכם על שני הצדדים במועד חתימת החוזה.
ההגדרה של אדם סיעודי מתחלקת לשניים:
- תשוש נפש – אדם שקיבל אבחנה של רופא מומחה על שיכולותיו הקוגניטיביות והאינטלקטואליות הדרדרו וכעת הוא במצב של שיקול דעת לקוי, יש לו יכולת זיכרון פחותה והוא סובל מחוסר התמצאות בזמן ובמקום. בדרך כלל המוגדרים כך הם אנשים המתמודדים עם אלצהיימר, דמנציה או מחלות אחרות הפוגעות במוח או במערכת העצבים המרכזית
- בעיה בביצוע פעולות יום יומיות – אדם ייחשב חולה סיעודי אם הוא לא יכולה לעשות בעצמו 3 פעולות מבין 6 שברשימה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד במרחב. את הבדיקה הזו עושים בדרך כלל בעזרת מבחן ADL, וקריטריון האבחנה כסיעודי במבחן הזה הוא חוסר יכולת לעשות לפחות 50% מפעולה כלשהי כדי לקבוע שהמטופל אינו יכול לעשות אותה
המוסד לביטוח לאומי מספק גם הוא שירותי סיעוד לאנשים שהגיעו לגיל פרישה ועומדים בכל הקריטריונים, אך יש מצבים מצערים בחיים שבהם אנשים הופכים לסיעודיים בגיל מוקדם יותר מגיל הפרישה המתוכנן. כמו כן, המשאבים של ביטוח לאומי הם די מוגבלים ואינם מכסים את כל העלויות והצרכים המעורבים בעניין, ולכן אנשים רבים פונים לביטוח פרטי או לביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, האמורים לתת להם כיסוי רחב יותר במקרה הצורך. עם זאת, חברת הביטוח אינה משלמת באופן אוטומטי תגמולי סיעוד לכל מי שמבקש, ויש צורך להגיש תביעה כדי לממש את הזכויות ששילמתם עליהן.
כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
מומלץ להגיש את תביעת הביטוח בליווי מדריך מקצועי בנושא כמו עורך דין המתמחה בתחום. הינה השלבים שבהגשת תביעה כזאת:
- בדיקת תנאי הפוליסה – לפני שאתם מגישים תביעה, תצטרכו לבדוק היטב את תנאי הפוליסה שאתם משלמים עליה ולוודא שאכן יש בה ביטוח סיעודי. אם אתם מסתבכים בנושא, מומלץ לפנות לחברת הביטוח כדי לקבל מידע מקצועי ומהימן בעניין פוליסת הביטוח שלכם
- בדיקת הכשירות המשפטית של המבוטח – יש צורך לעשות בדיקת כשירות קוגניטיבית אצל נירולוג או פסיכוגריאטר, שיחליטו אם המבוטח נמצא במצב צלול המאפשר לו לחתום על מסמכים, או שמא יש צורך באפוטרופוס שינהל את תהליך התביעה בשמו. מומלץ להקדים רפואה למכה ולהחתים את המבוטח על ייפוי כוח מתמשך כדי להימנע ממצבים לא נעימים
- איסוף המסמכים הרלוונטיים לתביעה – תצטרכו להכין מראש תיק מסמכים המכיל בתוכו את כל האפסים שחברת הביטוח דורשת מכם להגיש, בתוספת של כל הרשומות הרפואיות הרלוונטיות למצב כגון אבחנות מקצועיות, רישומים מחדר מיון ומניתוחים, ביקורות המשך וכל מסמך המעיד על ציר הזמן של המקרה הסיעודי שעליו תובעים ביטוח
- הגשת התביעה – לאחר איסוף כל המסמכים הרלוונטיים תוכלו להגיש את התביעה. אפשר להגיש תביעה על מיצוי הזכויות של אדם סיעודי שנפטר, ולקבל תגמולים על תקופה של שלוש שנים לפי הזכאות של המבוטח.
סיכום
אנשים המשלמים על פוליסת ביטוח סיעודי זכאים למימוש הזכויות שלהם במקרה הצורך בעזרת הגשת תביעה לחברת הביטוח. לאחר בדיקת התנאים של הפוליסה ואיסוף כל המסמכים הנדרשים, תוכלו להגיש את הבקשה לבחינה, ולפי העמידה בקריטריונים תוכלו לממש את הזכויות המגיעות לכם.
קרדית תמונה canva
